Anwendung und Praktikabilität einer Cannabistherapie im Alltag

Für die Behandlung schwerkranker Patienten kann in Deutschland seit 2017 Cannabis als Therapieoption herangezogen werden. Dabei verdrängen Cannabisblüten und Cannabisextrakte zunehmend bestehende Fertigarzneimittel basierend auf reinem THC aufgrund ihrer besseren Verträglichkeit und natürlicheren Wirkungsweise.

Grundsätzlich stehen für eine Cannabistherapie zwei verschiedene Anwendungsmöglichkeiten zur Verfügung: die Inhalation von Cannabisblüten mit einem medizinischen Vaporisator² und die Einnahme von öligen Cannabisextrakten über den Mund (oral). Im Folgenden wollen wir die Pharmakokinetik beider Anwendungsformen vergleichen und deren Alltagstauglichkeit beleuchten.

Die Cannabispflanze ist ein natürliches Vielstoffgemisch: Die Phytocannabinoide Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) sind als Hauptwirkstoffe am bekanntesten, aber zahlreiche weitere Substanzen können ebenfalls die Blut-Hirn-Schranke passieren und die synaptische Übertragung beeinflussen. In ihrer ursprünglichen Form liegen THC und CBD als pharmakologisch inaktive und damit größtenteils wirkungslose Carboxylsäuren vor und müssen erst durch Erhitzung entweder im Herstellungsprozess oder direkt während der Anwendung aktiviert werden.

Terpene sind ein weiterer wichtiger Bestandteil der Cannabispflanze. Sie bestimmen die verschiedenen Aromen der einzelnen Cannabissorten. Genetisch gibt es drei Grundformen von Cannabistypen³ in modernen Kreuzungen, wobei es viele Mischvarianten gibt: Terpinolendominante Sorten mit schmalen Blättern („sativadominant“), myrzen- und linalooldominante Sorten mit breiten Blättern („indicadominant“) und Mischformen (Hybride). Diese Unterschiede lassen sich auch genetisch zwischen den Sorten belegen. Terpenen wird neben ihrer Eigenschaft, den Geruch zu bestimmen, zunehmend das Potenzial einer therapeutischen Anwendung zugesprochen. Das Terpen Limonen beispielsweise erzeugt ein zitrusartiges Aroma und zeigte in wissenschaftlichen Untersuchungen einen stressreduzierenden und antibakteriellen Effekt⁴.

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Ähnlich auch die Erkenntnisse zu dem Terpen Pinen mit holzigem, würzigem Aroma, das stressreduzierend und entzündungshemmend wirken kann ². Wichtig ist, dass diese Wirkungen in der Regel nicht bei Einnahme der einzelnen Terpene auftreten (z. B. durch das Essen einer Zitrone), sondern in Kombination mit der Einnahme von psychoaktiv wirkenden Substanzen der Cannabispflanze auftreten. Man kann davon ausgehen, dass die über Menschheitsgenerationen gezüchtete Cannabispflanze so ausgewählt wurde, dass solche Eigenschaften bevorzugt wurden, die die Wirkung der Pflanze angenehmer machten. Um das volle therapeutische Potenzial der Cannabispflanze auszuschöpfen, ist es daher umso wichtiger, dass das Terpenprofil transparent mit angegeben wird, um dieses in der Therapie nebst den Phytocannabinoiden zu berücksichtigen.

Diese Vielzahl und Vielfalt an potenziell medizinisch relevanten Inhaltsstoffen bestimmt entsprechend das breite medizinische Anwendungsspektrum der Cannabispflanze, weshalb gerade Cannabisblüten (zum Beispiel DEMECAN Florestura 22:01) und Vollspektrumextrakte⁵ (zum Beispiel DEMECAN 30:01 oder 20:20 Oktonia) als Arzneimittel mit all diesen Inhaltsstoffen von besonderer Relevanz sind.

Cannabisblüten sollten bei der Anwendung als Arzneimittel bevorzugt inhaliert werden. Dabei ist vom Rauchen als Joint abzuraten, da durch die Verbrennung giftige Stoffe entstehen und Nikotin im Tabak, der oft beigemengt wird, ein extrem hohes Abhängigkeitspotenzial⁶ zeigt. Bei der medizinischen Inhalation werden die Cannabinoide aus den zerkleinerten Cannabisblüten mittels heißer Luft herausgelöst, pharmakologisch aktiviert und die gelösten Wirkstoffe mithilfe des Dampfes bei Einatmung aufgenommen. Dabei werden keine weiteren Trägersubstanzen wie E-Liquids benötigt, welche schädliche Chemikalien wie Schwermetalle (z. B. Blei) enthalten können⁷. Im Gegensatz zum Rauchen werden also bei der medizinischen Inhalation mittels Vaporisator keine schädlichen Verbrennungsprodukte freigesetzt, welche im Nebenstrom inhaliert werden⁸.

Werden Cannabisblüten inhaliert ist durch die direkte Aufnahme über die Lunge eine sofortige Wirkung zu erreichen. Da die aufgenommenen Cannabinoide auf diesem Wege nicht über die Leber verstoffwechselt werden, besitzen sie im Vergleich zur oralen Aufnahme eine höhere Bioverfügbarkeit und es werden höhere Blutkonzentrationen erreicht (Abb. 2 blaue Kurve)^9/10/11, die maximale Wirkung tritt ungefähr nach 15-20 Minuten ein und hält für 2 bis 3 Stunden an.

Somit stellt die Vaporisation von Cannabisblüten eine schnelle und effiziente Option zur Aufnahme von Cannabinoiden dar. Neben Cannabisblüten können für die medizinische Anwendung Cannabisextrakte verwendet werden (bevorzugt Vollspektrumextrakte, da diese auch weitere Stoffe enthalten können). Dabei handelt es sich um Auszüge aus Cannabisblüten – inklusive der medizinisch relevanten Inhaltsstoffe – die in Öl/Fett gelöst und bevorzugt über den Mund aufgenommen werden. Im Zuge der Herstellung (Extraktion) erfolgte bereits die Aktivierung der Cannabinoide, weshalb keine weitere Erhitzung vor Anwendung mehr nötig ist. Die Cannabinoide sollten in einer reinen Trägersubstanz gelöst sein, zum Beispiel sind mittelkettige Triglyceride (MCT) aus Kokosöl sehr gut geeignet.

Im besten Fall werden die Cannabisextrakte direkt in den Mund getropft und geschluckt. Sollte einem der Geschmack unangenehm sein, kann man die Tropfen auch auf ein Stück Brot oder Zucker geben und anschließend essen. Cannabisextrakte sollten nicht in Wasser, Saft, Tee oder Ähnlichem gelöst werden, da sich die Flüssigkeiten nicht vermischen und daher keine ausreichende Aufnahme der Inhaltsstoffe sichergestellt werden kann, wenn beispielsweise die öligen Tropfen am Gefäßrand hängen bleiben.

Im Gegensatz zur Inhalation von Cannabisblüten über die Lunge erfolgt die Absorption der Wirkstoffe nach oraler Aufnahme über den Magen-Darm-Trakt. Da bei oraler Aufnahme die Wirkstoffe den Verdauungstrakt passieren, wird ihr Aufnahme maßgeblich auch von der aufgenommenen Nahrung beeinflusst, weshalb die Wirkung unterschiedlich ausfallen kann.^13/14 Auf diesem Weg erfolgt eine erste Verstoffwechselung über die Leber, sodass bereits ein Teil der Inhaltsstoffe abgebaut und die aufgenommene Wirkstoffmenge reduziert wird, bevor sie im Körperkreislauf wirken (sogenannter First-Pass-Effekt). Dadurch ist die Bioverfügbarkeit bei der oralen Anwendung von Cannabisextrakten geringer und variabler als bei der Inhalation von Cannabisblüten^15/16. Beim Abbau von THC in der Leber entsteht aber auch das Zwischenprodukt 11-Hydroxy-THC, welches wie THC pharmakologisch aktiv ist und die Wirkung der aufgenommenen Menge gleichmäßig verlängert. Dadurch bewirkt 11-Hydroxy-THC die lang anhaltende und gleichmäßige Wirkung bei oraler Anwendung.⁶

Generell tritt bei oraler Anwendung die Wirkung durch die langsame Resorption erst nach etwa 30-90 Minuten ein, erreicht ihr Maximum nach etwa 2-3 Stunden, klingt jedoch erst nach 4 bis 8 Stunden langsam wieder ab (Abb. 2 orange Kurve).⁷ Bei diesem Weg der Verstoffwechselung kommt es zu einer insgesamt niedrigeren, aber langdauernden Wirkung. Durch die lang anhaltende Wirkung sowie diskrete Handhabung, können Cannabisextrakte dezent und praktikabel in den Alltag von Patienten integriert werden.

Tabelle: Gegenüberstellung der verschiedenen Anwendungsmöglichkeiten von medizinischem Cannabis

Die vorangegangenen Abschnitte beziehen sich primär auf THC. Die pharmakokinetischen Eigenschaften von CBD ähneln denen des THC, weshalb beide Wirkstoffe aus pharmakologischer Sicht sinnvoll miteinander kombiniert werden können.^14/18

Das durch die Vielzahl an Inhaltsstoffen und Wirkstoffkombinationen erweiterte Wirkspektrum der Cannabispflanze bietet Patienten je nach Beschwerdebild und gewünschter Hauptwirkung verschiedenste Therapieansätze. Während THC vorrangig schmerzlindernd, krampflösend und appetitanregend wirkt^19/20, verfügt CBD über ebenfalls krampflösende Effekte.^21/22 Allerdings hat CBD allein angewandt keine deutlichen und nachweisbaren Effekte in den Dosierungen, die den meisten derzeitigen kommerziellen Darreichungsformen entsprechen. Medizinisch angewandt werden für eine Therapie mit CBD sehr hohe Dosierungen benötigt (durchschnittlich 10 mg/kg)²³. Bei einem 70 kg schweren Patienten wären entsprechend täglich 14 ml eines handelsüblichen 5%igem „well-being“ CBD-Extraktes oder 70 Kapsel handelsüblicher 10 mg CBD Kapseln erforderlich. Daher ist dies aus vielerlei Gründen aktuell aus medizinischer Sicht nicht zu empfehlen.

Grundlegende können die beiden beschriebenen Anwendungsmöglichkeiten (oral versus inhalativ) weitestgehend bei gleichen Beschwerdebildern eingesetzt werden und sind generell gut kombinierbar. Aufgrund der Unterschiede in Ihrer Pharmakokinetik bieten sich jedoch andere therapeutische Schwerpunkte an.

So eignet sich die orale Anwendung von Cannabisextrakten aufgrund des flachen und lang gezogenen Verlaufs der Konzentration an Wirkstoff im Blut sehr gut als Dauermedikation wie beispielsweise bei chronischen Schmerzen. Die Inhalation von Cannabisblüten hingegen eignet sich aufgrund der sehr schnell einsetzenden Wirkung wiederum sehr gut für die Behandlung von Symptomen, bei denen eine schnelle Linderung erwünscht ist, beispielsweise als Akutbehandlung bei einschießenden neuropathischen Schmerzen.

Basierend auf den veröffentlichten Daten der Begleiterhebung durch das Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) aus dem Zeitraum 2017 bis 2020 wird Cannabis als Arzneimittel am häufigsten eingesetzt zur Behandlung von:¹

• Schmerz
• Spastik
• Anorexie/Wasting
• Multipler Sklerose
• Übelkeit/Erbrechen
• Depression
• Migräne

Darüber hinaus kommt medizinisches Cannabis in derzeit noch geringerem Maße zur Anwendung bei der Therapie von:¹

• ADHS
• Epilepsie
• Ticstörung inkl. Tourettesyndrom
• Schlafstörungen

Welches Produkt bzw. welche Anwendungsform letzten Endes zum Einsatz kommt, sollte gemeinsam von Arzt und Patienten basierend auf den vorliegenden Symptomen, der beabsichtigten Wirkung und der Praktikabilität im Alltag getroffen werden. Bei beiden Anwendungsmöglichkeiten wird empfohlen, Snacks in Reichweite zu haben, denn auch das Sicherheitsprofil inklusive der Nebenwirkung des gesteigerten Appetits sind identisch.

Zum Gastautor

Dr. Adrian Fischer, Arzt, Mitgründer und Geschäftsführer der DEMECAN, dem einzigen unabhängigen deutschen Unternehmen mit der Erlaubnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) für den Anbau und die Weiterverarbeitung von medizinischem Cannabis.

Quellenangaben

• 1 Schmidt-Wolf G und Cremer-Schaeffer P. 3 Jahre Cannabis als Medizin – Zwischenergebnisse der Cannabisbegleiterhebung. Bundesgesundheitsbl (2021).
• 2 Für die medizinische Anwendung empfiehlt sich die Verwendung eines medizinischen Vaporisators zum Beispiel von Storz&Bickel. Dieser kann bei den Gesetzlichen Krankenkassen nach erfolgreicher Genehmigung einer Cannabinoidtherapie ebenfalls mit beantragt und nach Genehmigung auch erstattet werden.
• 3 Henry P et al. A single nucleotide polymorphism assay sheds light on the extent and distribution of genetic diversity, population structure and functional basis of key traits in cultivated north American cannabis. J Cannabis Res 2: 26 (2020).
• 4 Russo EB. Taming THC: Potential cannabis synergy and phytocannabinoid-terpenoid entourage effects. Br J Pharmacol 163(7): 1344–64 (2011).
• 5 Cannabisextrakte bei denen durch spezielle Extraktionsverfahren neben den beiden Hauptwirkstoffen THC und CBD sämtliche weitere Wirkstoffe der Cannabispflanze enthalten sind
• 6 Lopez-Quintero C et al. Probability and predictors of transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug Alcohol Depend 115(1-2): 120-130 (2011).
• 7 Eaton DL et al. Public Health Consequences of E-Cigarettes: 5 Toxicology of E-Cigarette Constituents National Academies Press (2018).
• 8 Lanz C et al. Medicinal Cannabis: In Vitro Validation of Vaporizers for the Smoke-Free Inhalation of Cannabis. PLoS One 11(1): e0147286 (2016).
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• 10 Häuser W. Medizinalhanf in der Inneren Medizin, Schmerzmedizin und Palliativmedizin. Arzneiverordnung Prax. 45, 23–28 (2018).
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• 23 SmPC Epidyolex